Боль в области лобка при беременности встречается часто, а диагностируется реже, чем заявляют сами пациентки. Причина проста: жалобы на тянущую боль внизу живота ассоциируются с угрозой прерывания, и разбираться в костно-суставной природе боли начинают не сразу. Ниже как отличить боль тазового пояса от акушерской патологии за несколько минут приёма и что в этой ситуации даёт ультразвук.
Три варианта дорсопатии беременных
В литературе по боли в спине и тазу у беременных выделяют несколько вариантов. Поясничная боль локализуется в области от остистого отростка последнего грудного позвонка до первого остистого отростка крестца и по бокам ограничена мышцами, выпрямляющими позвоночник. Боль тазового пояса (в англоязычной литературе pelvic girdle pain) располагается между задним гребнем подвздошной кости и ягодичной складкой, главным образом в области крестцово-подвздошных суставов. Она может отдавать по задней поверхности бедра и существовать как вместе с болью в лонном сочленении, так и отдельно. Возможно и сочетание того и другого. Боль в области лонного сочленения это один из вариантов боли тазового пояса.
Почему её принимают за угрозу прерывания
К лонным костям около симфиза прикрепляются прямая мышца живота, длинная приводящая мышца бедра и тонкая мышца. Когда страдает лонное сочленение, боль отдаёт в низ живота, а иногда и по внутренней поверхности бедра. Пациентка описывает «тянущие боли внизу живота», и это очень похоже на жалобы при угрозе прерывания. Дополнительный ориентир: если тонус матки и шейка матки без изменений, а терапия, направленная на снижение тонуса, облегчения не приносит, стоит подумать о костно-суставном источнике боли.
Простые пробы на приёме
Провокационные пробы не требуют оборудования и могут быть выполнены акушером или врачом ультразвуковой диагностики, если есть сомнения. Все они воспроизводят боль при нагрузке на таз, а не при пальпации матки.
- Активный подъём выпрямленной ноги. Пациентка лёжа поднимает выпрямленную ногу. При боли тазового пояса это сделать трудно или больно, и боль локализуется в тазовой области.
- Проба Патрика (FABER). Пятка одной ноги кладётся на колено другой, колено отводится наружу. При выраженных нарушениях пациентка не может принять эту позу из-за боли.
- Проба Тренделенбурга. При стоянии на одной ноге таз в норме остаётся на одном уровне. Смещение таза и боль указывают на нарушение опоры тазового кольца.
- Пальпация лонного сочленения и боль в нём при нагрузке, например при ходьбе по лестнице.
Ни одна проба сама по себе диагноз не ставит. Они помогают выбрать направление: акушерская патология или проблема опорно-двигательного аппарата, и решить, нужна ли дополнительная визуализация.
Что может показать УЗИ
Ультразвуковое исследование лонного сочленения даёт врачу возможность описать связки, контур лонных костей, межлобковый диск и ширину щели между костями и увидеть отёк окружающих тканей. Как проводят исследование, в каких плоскостях и что писать в протоколе, разобрано в статье УЗИ лонного сочленения при беременности. Здесь важно другое: единых ультразвуковых нормативов для беременных нет, а отсутствие изменений на снимке не исключает боли тазового пояса. Поэтому ультразвук дополняет клиническую картину, а не заменяет её.
Что можно предложить пациентке
Золотого стандарта лечения не существует, и это нужно честно говорить самой пациентке. Тем не менее помощь возможна, и в ряде случаев её оказывается достаточно.
- Объяснение. Спокойно объяснить, что происходит, и признать жалобу. Фраза «так должно быть» вредит: боль реальна, а ощущение, что тебе не верят, усиливает тревогу.
- Перенос нагрузки с таза. Опора на руки при вставании, подлокотники, поручни в ванной и у кровати, избегание асимметричной нагрузки, поворотов на одной ноге, длинных шагов.
- Бандаж и обувь. Некоторое облегчение приносит тазовый бандаж и подобранная обувь без высокого каблука и без полностью плоской подошвы.
- Физическая активность в щадящем режиме и занятия под наблюдением физиотерапевта. Данные по акупунктуре и комбинированным вмешательствам ограничены, эффект небольшой, но для пациентки он может быть ощутимым.
- Направление к специалисту при выраженной боли, нарушении ходьбы и подозрении на повреждение сочленения. Тактику родоразрешения выбирает акушер по всей совокупности данных.
Когда исследовать лонное сочленение
В скрининге первого триместра оно не оценивается: проявления возникают позже, чаще во втором и третьем триместре. Разумно смотреть при появлении соответствующих жалоб и повторять для сравнения в динамике, если картина изменилась.
Датчики Resona R9 для осмотра лонного сочленения
Лонное сочленение можно осмотреть тем же датчиком, которым оценивают плод, и при необходимости добавить датчик для поверхностных структур. На Resona R9 это:
- монокристальный конвексный датчик SC6-1U с 192 элементами и диапазоном частот от 1,2 до 6,0 МГц, основной конвекс аппарата для акушерских исследований;
- низкочастотный конвексный датчик C4-1U для пациенток, у которых нужна глубина проникновения;
- линейный датчик L15-3WU с 256 элементами и диапазоном 3–15 МГц для поверхностных структур у пациенток с небольшой толщиной подкожной клетчатки.
Все датчики для акушерских исследований собраны на странице Датчики для акушерства. Материал носит справочный характер и адресован врачам ультразвуковой диагностики и акушерам-гинекологам. Он не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к лечению. Заключение и тактику определяет лечащий врач.
